Manobra de Recrutamento
A manobra de recrutamento (MR) consiste na elevação sustentada e transitória da pressão intrapulmonar que, em teoria, provocaria recrutamento de regiões não-aeradas (regiões pulmonares colapsadas)
A principal indicação para manobras de recrutamento reside na resolução do shunt, que pode ser provocado por atelectasias, resultando em hipoxemia e um comprometimento da oxigenação e da ventilação. Essas atelectasias são encontradas em até 90 por cento dos pacientes que recebem anestesia geral, e que não tenham nenhum comprometimento pulmonar prévio. A atelectasia de reabsorção geralmente aparece alguns minutos após a indução da anestesia. E geralmente ocorre pela pré-oxigenação com um alto nível de FiO2. Associado a anestesia geral, podemos ter a introdução dos relaxantes musculares, que provocam compressão das bases e das regiões pulmonares dependentes da gravidade. Isso resulta em um aumento da pressão pleural. Quando a pressão pleural excede a pressão alveolar, há o colapso da região pulmonar afetada.
Quando
falamos num contexto de SARA, além de todas as modificações causadas no parênquima
pulmonar provocadas pela anestesia, introduzimos o edema pulmonar extenso e
difuso, que também compromete a oxigenação pela inundação de alvéolos, e pela formação
de atelectasia.
As
evidências mostram que a manobra de recrutamento pulmonar junto com uso de PEEP
titulada e ventilação proteção pulmonar; resultaram em benefício ao paciente
com SARA do que apenas a manobra de recrutamento. Mas ainda há controvérsias em
relação a sua eficácia.
Embora
as manobras de recrutamento às vezes tenham grande significado clínico, seu
efeito nem sempre é o mesmo. Se, por exemplo, a manobra de recrutamento for
aplicada nos estágios iniciais da SARA (nos primeiros dias), a probabilidade de
se obter sucesso é bem maior do que quando utilizada em fases mais tardias (maior
que 5 dias, por exemplo) pois há maior presença de um tecido fibrótico neste
parênquima pulmonar. Para pacientes com insuficiência pulmonar que tem uma
causa principalmente extrapulmonar (por exemplo, em peritonite, obesidade
concomitante, distúrbios com aumento da pressão abdominal), a probabilidade de
sucesso também é alta. Quando fatores intrapulmonares estão envolvidos (por
exemplo, pneumonia), as manobras de recrutamento tipicamente menos eficazes de
acordo com vários estudos, e a probabilidade de sucesso é de apenas cinco a dez
por cento.
Embora
seja certamente necessário estar ciente de fatores potencialmente prejudiciais,
também deve ser enfatizado que o uso da manobra de recrutamento pode ajudar a
alcançar uma oxigenação e complacência significativamente melhor em muitos
pacientes. A melhoria da complacência é importante porque garante um volume
corrente adequado em níveis de pressão de proteção pulmonar (pressão de platô
< 30 cmH2O e driving pressure < 15 cmH2O). Portanto, é importante avaliar
o sucesso desta conduta com base em ambos os fatores. Uma melhora na oxigenação
pode ser detectada de forma rápida e simples por meio da oximetria de pulso. O
monitoramento das melhorias na complacência, entretanto, requer a avaliação da mecânica
pulmonar antes e após o recrutamento. Ao conduzir esse monitoramento, é
importante ver como a complacência se desenvolve ao longo do tempo, para que
qualquer melhoria ou deterioração possa ser rapidamente detectada. Esta mesma
avaliação deve ser usada para definir um nível ideal de PEEP, por exemplo.
Independentemente de qual abordagem seja adotada, as MRs são eficazes apenas com atelectasia e não com consolidação pulmonar quando os alvéolos estão preenchidos com secreção, líquido ou tecido estranho. Por essas razões, há são respondedores e não respondedores ao uso da manobra. O ótimo nível de pressão de recrutamento varia de paciente para paciente e a duração e frequência mais eficazes para a administração das MRs ainda não estão devidamente definidos. Deste modo, grandes diferenças podem ser encontradas em cada paciente.
REFERÊNCIAS
https://www.physio-pedia.com/Lung_Recruitment_Maneuver
https://www.scielo.br/j/rcbc/a/KPx38zJZLY5y5hv5z4TZ4kP/?format=pdf&lang=en
https://www.draeger.com/Library/Content/intraoperative-rm-wp-999-en.pdf
Comentários
Postar um comentário